【摘要】目的探讨快速同步氨茶碱与肾上腺素联合在心肺复苏中的应用效果及临床价值。方法把398例心跳骤停（CA）患者随机分成三组：标准剂量肾上腺素（SDE）对照组130例、大剂量肾上腺素（HDE）组132例、快速同步氨茶碱与肾上腺素联合应用（ADE）组136例。采用肘静脉通道应用肾上腺素和氨茶碱：（1）SDV.对照组采用1mg首次剂量肾上腺素静脉注射无效后，每间隔3min快速重复1次首次剂量。（2）HDE组。采用0.1mg／kg肾上腺素作为首次剂量。无效后每间隔3min重复1次首次剂量。（3）ADE组。快速采用同步氨茶碱10mg／kg和肾上腺素1mg作为首次剂量静脉注射者无效后，每间隔3min重复1次首次剂量，同时对心电图、平均动脉压、心率、自主循环恢复的时间等进行监测，并进行复苏效果的评价。结果（1）AD组和HDE组自主循环恢复率、24h存活率、出院存活率、出院存活Glasgow昏迷评分与SDE对照组比较均显着升高。（2）ADE组肾上腺素平均用量明显比HDE组减少，但自主循环恢复率、24h存活率、出院存活率明显升高。论快速同步氨茶碱与肾上腺素联合应用在心肺复苏中能明显提高心肺复苏自主循环恢复率、提升存活率并且能显着缩短自主循环恢复时间。是提高心、肺、脑复苏成功率的新的方法和途径。

肾上腺素至今仍是心肺复苏中的首选一线药物…，但单独使用肾上腺素心肺复苏存活率很低。临床近年来研究发现，在用肾上腺素无效的情况下，采用氨茶碱进行心肺复苏，能显着提高成功率。2000年9月2006年6月我们对398例心跳骤停（CA）患者试用快速同步氨茶碱与肾上腺素联合进行抢救，并与标准剂量肾上腺素进行对照观察，取得理想的效果，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象：8-94岁CA患者，CA时间在20min内，但除外创伤、孕妇和处于疾病终末期所致的CA患者。398例患者随机分为三组：标准剂量肾上腺素（SDE）对照组130例、大剂量肾上腺素（HDE）组132例和快速同步氨茶碱与肾上腺素联合应用（ADE）组136例。SDE对照组、HDE组和ADE组患者CA病因分别为：急性心肌梗死28例、28例、29例、l9例，心源性休克l6例、l8例、l9例，急性左心衰竭l4例、l4例、l5例，急性有机磷农药中毒l4例、l4例、l4例，急性工业毒物中毒l3例、l3例、l3例，急性毒鼠强中毒7例、7例、8例，急性脑血管意外7例、7例、7例，急性肺栓塞6例、6例、6例，电击伤6例、6例、6例，溺水5例、5例、5例，风湿性心脏病3例、3例、3例，扩张型心肌病2例、2例、2例，心肌炎2例、2例、2例，急性心律失常2例、2例、2例，高血压2例、2例、2例，内分泌系统危象2例、2例、2例，其他类型猝死1例、1例、l例。三组患者基本情况见表1。患者均在急诊室、急救中心抢救室、病房、ICU发生CA。并经心电图或心电监护证实；对于8岁以上发生室颤者首先给予直流电除颤，无效则按2000年国际心肺复苏指南的心肺复苏正规技术抢救，其余均按《国际CPR和心血管急救ECC2000指南》标准操作，所有患者均快速建立肘静脉通道并持续心电、血压监测。

表1三组患者基本情况比较（±s）

2.方法：SDE对照组肾上腺素按2000年国际心肺复苏指南推荐剂量1mg静脉注射，若无效，每间隔3min重复1次首次剂量。HDE组首次剂量肾上腺素为0.1mg／kg，若无效，每间隔3min重复1次首次剂量。ADE组快速同步静脉推注氨茶碱l0mg／kg和肾上腺素1mg作为首次剂量，若效果不明显，可每间隔3min重复1次首次剂量。所有患者均经肘静脉通道给药并将药物用生理盐水稀释到l0ml后快速静脉注射，并规定每间隔3min注射1次，并为一个周期。心肺复苏终止标准：用药至自主循环恢复或心肺复苏持续时间达6omin而自主循环仍未恢复。

3.自主循环恢复判定标准：凡是用药物即氨茶碱和肾上腺素后，出现规则自主心律，且血压≥90／60mmHg，维持时间≥30min者，均判定为自主循环恢复；反之，则判定为自主循环未恢复。4.24h存活或出院存活标准：自主循环恢复正常（用或不用血管活性药物），有或无自主呼吸且存活时间≥24h为24h存活；有自主心律、自主呼吸和意识均恢复至CA前水平为出院存活标准。

4.24h存活或出院存活标准：自主循环恢复正常（用或不用血管活性药物），有或无自主呼吸且存活时间≥24h为24h存活；有自主心律、自主呼吸和意识均恢复至 CA前水平为出院存活标准。

5.统计学方法：所测数据均以±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用检验。

结果

1.复苏疗效：见表2、3。

表2三组患者疗效比较[例（％）]

表3三组CA患者自主循环恢复时间及Glasgow昏迷评分比较

2.三组患者自主循环恢复后平均动脉压（MAP）及心率（HR）变化：见表4。

表4三组患者自主循环恢复后MAP及HR变化比较（±s）

3.三组患者从开始用药到自主循环恢复所用肾上腺素的剂量及肾上腺素应用的周期数比较：见表5。

表5三组患者开始用药到自主循环恢复所用肾上腺素的剂量及肾上肾素应用的周期数比较

4.ADE组开始用药至自主循环恢复所用氨茶碱的平均用量为（1.75±O.25）g及静脉注射药物平均周期数为（3.85±1.85）个周期。

讨论

肾上腺素属于超快速消除类药物，其半衰期极短（35min），而静脉用药使肾上腺素达到峰值浓度的时间为（118±23）S，要想使肾上腺素达到平衡浓度，需相间隔2～3min反复追加肾上腺素。超剂量肾上腺素虽然提高心肺复苏成功率，但对于脑复苏不利，因此联合应用其他肾上腺素能缩血管药物或血管舒张肽抑制剂以减少肾上腺素的用量，从而减少其毒副作用，并提供更为理想的血流动力学效果，是心肺复苏治疗的新途径。有研究发现，内源性腺苷在缺血引起的缓慢性心脏停搏中起重要作用，内源性腺苷作用至少有3个明确的A1、A2a及A3，受体。腺苷A1受体激活能使心率减慢，减慢和阻滞房室传导，拮抗肾上腺素能激活剂对心脏的刺激效应。腺苷在正常生理状态下保护心脏对于缺血的损伤，但在缺血或缺氧环境中，内源性腺苷释放增多，可引起缓慢性心脏停搏。腺苷的电生理作用可被甲基黄嘌呤完全抑制，而氨茶碱则为非特异性竞争性腺苷抑制剂，且在血管内主要作为选择性A1受体拮抗剂，而不影响腺苷含量，间接促进A2a和A3受体增加心肌氧供、减少自由基的产生、抑制中性粒细胞、阻止血小板聚集和抑制内皮细胞激活作用，减少再灌注损伤，发挥心肌保护作用，氨茶碱尚能促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，抑制钾离子外流，促进钙离子内流，解除支气管痉挛，畅通气道而改善供氧。因此，快速同步采用氨茶碱与肾上腺素联合应用是目前在心肺复苏领域中提高心肺复苏成功率及存活率的新途径。

本研究结果显示，ADE组和HDE组的自主循环恢复率、24h存活率、出院存活率均显着高于SDE对照组。存活出院的平均Cl~ow昏迷评分也显着高于SDE对照组；但ADE组及HDE组自主循环恢复的平均时间明显短于SDE对照组。ADE组自主循环恢复率、42h存活率及出院存活率，显着高于HDE组；另一方面ADE组自主循环恢复的平均时间明显比HDE组缩短，但出院平均Glasgow昏迷评分差异无统计学意义。ADE组与SDE对照组用肾上腺素总量相比达到自主循环恢复的差异有统计学意义，但ADE组与HDE组相比减少了肾上腺素总量，但HDE组与SDE对照组相比差异无统计学意义。由此表明：快速同步氨茶碱和肾上腺素联合应用抢救心脏停搏与SDE对照组比较，更能使自主循环恢复率提高，缩短使自主循环恢复的时间，改善患者的神经预后，提高存活率；另一方面与HDE组比较，减少了肾上腺素的首剂用量，相对减少大剂量肾上腺素所带来的副作用，克服了大剂量肾上腺素对心肌损害及对大脑复苏的不利作用，提高了存活率，降低了病死率。

在自主循环恢复后，通过对患者MAP和HR的动态观察显示：在自主循环恢复后的最初15min内，ADE组和HDE组的MAP均显着高于SDE对照组，并且这种血压提升效应持续到自主循环恢复后60min，表明氨茶碱和肾上腺素联合应用可产生比标准剂量SDE法更高、更持久的动脉血压、冠状动脉灌注压和生命器官血流灌注；这对防止再灌注损伤、迅速改善各脏器代谢和生理功能、提高患者的生命链复苏完整性和生命存活质量具有重要价值。同时，本研究还观察到在自主循环恢复到最初15min内，ADE组和HDE组的HR均显着高于SDE对照组，而在随后30min、60min时间段内，HDE组与SDE对照组平均值相接近，差异无统计学意义，而ADE组HR平均值却显着高于SDE对照组及HDE组，表明氨茶碱能随着剂量增加而提高心率，而肾上腺素不再提高心率。氨茶碱拮抗腺苷需要剂量相对较低，完全拮抗A。受体的理论剂量为5～7mg，kg，但实际上国内外资料表明多次注射比单次注射更有效。可能原因是心脏组织较长时间处于逐渐升高浓度的受体拮抗剂中，A1受体上调以及外周静脉给药，到达心脏等靶器官药物浓度较低，同时与肾上腺素能受体的下调、失敏和上调密切相关，这与国内外报道相一致。

本研究还显示，心肺复苏开始用药到自主循环恢复静脉推注肾上腺素的平均周期数，ADE组和HDE组明显比SDE对照组少，尤其ADE组更为明显。因此，相应地ADE组使CA复跳时间提前3-4倍，并使脑复苏程序提前进行，大大提高了心、肺、脑复苏效率和时效，使存活率提高，具有重要意义。